KONTROL MUAYENESİ

 

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından bazı durumlarda kontrol muayenesi yapılması istenebilmektedir. Kontrol muayenesi genellikle malul olup aylık almakta olanlar, sağlık sorunları sebebiyle iş göremezlik geliri almakta olanlar veya genel sağlık sigortası kapsamında gerçekten sağlık hizmeti alınıp alınmadığı gibi hususların tespiti amacıyla yapılmaktadır.

Hangi Durumda Kontrol Muayenesi Yapılır?

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 94 üncü maddesinde, kontrol muayenesine ilişkin düzenlemelere yer verilmektedir. Buna göre;

SGK, yürütülen soruşturma kapsamıyla sınırlı olmak üzere;

a) Sağlık hizmeti alan genel sağlık sigortalısından veya bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden, sağlık hizmetinin gerçekten alınıp alınmadığını,

b) Sigortalının, isteğe bağlı sigortalının veya bunların hak sahiplerinin malullük, iş göremezlik raporlarında belirtilen rahatsızlıklarının mevcut olup olmadığını,

tespit amacıyla kontrol muayenesi ve tetkik yaptırılmasını talep edebilir.

Bilindiği üzere, sosyal güvenlik kapsamında sağlık hizmetleri devlet tarafından karşılanmaktadır. Bu kapsamda sigortalılar herhangi bir sağlık hizmeti sunucusundan / hastaneden sağlık hizmeti aldığında genel sağlık sigortası kapsamında SGK tarafından belli bir miktar harcama yapılmaktadır. Kontrol muayenesi yapılmasının amaçlarından biri işte bu harcama karşılığında gerçekten bir sağlık hizmeti alınıp alınmadığının tespit edilmesidir. Nitekim yukarıda belirtilen kanuni düzenleme de bunu ifade etmektedir.

Söz konusu muayenenin yapılmasının diğer bir amacı ise malullük ve iş göremezlik durumlarının devam edip etmediğini tespit etmektir. Bilindiği üzere, çalışma gücü veya meslekte kazanma gücü belirli bir ölçüde kaybedilmiş ise sigortalılara malullük aylığı veya iş göremezlik ödeneği bağlanmaktadır. Bu kapsamda kendisine aylık veya gelir bağlanan kişiler, bazı durumlarda çalışma gücünü veya meslekte kazanma gücünü geri kazanamamakta ve bağlanan aylığı veya geliri almaya devam etmektedir. Bazı durumlarda ise ilerleyen süreçte iyileşmekte ve çalışma gücünü geri kazanmaktadırlar. Kontrol muayenesi yapılarak bu kişilerin malullük, iş göremezlik raporlarında belirtilen rahatsızlıklarının mevcut olup olmadığı tespit edilmektedir.

Aylık Alanlar Da Kontrol Muayenesi Yapılmasını İsteyebilirler

Malûllük, vazife malullüğü aylığı veya sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış sigortalılar, malullük durumlarında artma veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduğunu ileri sürerek aylık ve gelirlerinde değişiklik yapılmasını isteyebilirler.

Diğer taraftan SGK da harp malullüğü, vazife malullüğü, malullük aylığı veya sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış sigortalılar ile aylık veya gelir bağlanan ve çalışma gücünün en az % 60’ını yitiren malûl çocukların kontrol muayenesine tâbi tutulmasını talep edebilir.

Kontrol Muayenesi Sonucunda Ne Olur?

SGK tarafından yaptırılan kontrol muayenesinde veya sigortalının isteği üzerine ya da işe alıştırma sonunda yapılan muayenesinde malullük durumu yeniden tespit edilir. Başka bir ifadeyle sağlık durumu, hastalıkları, arızaları, engellilik durumu vb. yönlerden inceleme yapılarak çalışma gücünün veya meslekte kazanma gücünün kaybedilip kaybedilmediği, kaybedilmişse ne ölçüde kaybedildiği tespit edilir. Yeniden tespit edilecek malullük durumuna göre, malullük aylığı veya sürekli iş göremezlik geliri, yeni malullük durumuna esas tutulan raporun tarihini takip eden ödeme dönemi başından başlanarak artırılır, azaltılır veya kesilir.

Çalışma gücünün en az % 60’ını yitirmesi sebebiyle malûl olan çocuklara bağlanmış bulunan gelir ve aylıklar da kontrol muayenesi sonucuna göre devam eder ya da kesilir. Malul olmadığının tespit edilmesi halinde, bağlanmış bulunan gelir ve aylıklar rapor tarihinden sonraki ödeme dönemi başından itibaren kesilir.

Kontrol Muayenesine Gitmeyenlerin Durumu

SGK tarafından kontrol muayenesi yapılması istenmiş ise kişiye yazılı bildirimde bulunulmaktadır. Bu yazıda kişinin muayene için sağlık kuruluşuna sevk edildiği, muayene tarihi gibi hususlar bildirilmektedir. Söz konusu yazı kişiye tebliğ edildikten sonra, yazıda belirtildiği şekilde kontrol muayenesine gidilmesi gerekmektedir.

SGK tarafından gönderilen yazılı bildirimde belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başına kadar kabul edilebilir bir özrü olmadığı halde kontrol muayenesini yaptırmayan sigortalının malullük aylığı veya sürekli iş göremezlik geliri ile çalışma gücünün en az % 60’ını yitiren malûl çocukların kendilerine bağlanmış olan gelir veya aylığı, kontrol muayenesi için belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başından itibaren kesilir.

Ancak, kontrol muayenesini Kurumun yazılı bildiriminde belirtilen tarihten başlayarak üç ay içinde yaptıran ve malullük veya sürekli iş göremezlik halinin devam ettiği tespit edilen sigortalının veya aylık ya da gelir bağlanmış olan malûl çocuğun kesilen aylık veya geliri, kesildiği tarihten başlanarak yeniden bağlanır.

Dolayısıyla yazılı bildirimde belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başına kadar kontrol muayenesi yaptırılırsa ve malullük halinin devam ettiği tespit edilirse ödenmekte olan aylık veya gelir kesilmemekte, ödenmeye devam etmektedir. Bu süre geçirilirse aylık veya gelir kesilmektedir. Bu aşamada 3 aylık süre önem taşımaktadır. En geç 3 ay içinde kontrol muayenesi yaptırılırsa ve malullük halinin devam ettiği tespit edilirse aylık veya gelir yeniden bağlanmaktadır. Aylığın kesildiği tarihten itibaren biriken aylıklar da ödenmektedir.

Kontrol Muayenesi 3 Aylık Süre Geçtikten Sonra Yaptırılırsa Ne Olur?

Yukarıda belirtildiği üzere, SGK tarafından gönderilen yazılı bildirimde belirtilen tarihte kontrol muayenesine gidilmesi esastır. Böyle yapıldığında aylık veya gelir kesilmeden süreç tamamlanmış olur. Tabi bunun için malullük halinin devam etmesi şarttır.

Belirtilen tarihte gidilmemesi halinde ise 3 aylık süre önem taşımaktadır. Bu süre içinde muayeneye gidildiğinde aylık veya gelir, kesildiği tarihten başlayarak yeniden bağlanmaktadır. Böylece herhangi bir mağduriyet yaşanmasının önüne geçilmektedir.

Kontrol muayenesini Kurumun yazılı bildiriminde belirtilen tarihten 3 ay geçtikten sonra yaptıran ve malullük veya sürekli iş göremezlik halinin devam ettiği tespit edilen sigortalının malullük aylığı veya yeni sürekli iş göremezlik derecesine göre hesaplanacak geliri, gelir veya aylık bağlanan çalışamayacak durumda malûl çocukların ise almakta oldukları gelir veya aylık, rapor tarihinden sonraki ay başından başlanarak yeniden bağlanır.

Dolayısıyla 3 ay geçtikten sonra muayeneye gidenlerin de gelir ve aylıkları yeniden bağlanmaktadır. Ancak bu durumda, yeniden bağlanan aylık, rapor tarihinden sonraki ay başından itibaren başlatılmaktadır. Başka bir ifadeyle aylığın kesildiği tarih ile yeniden bağlandığı tarih arasındaki dönem için kişiler söz konusu aylık veya gelirden mahrum kalmaktadır.

Sonuç

Sonuç olarak, gerçek bir sağlık hizmeti alınıp alınmadığı ile malullük ve iş göremezlik halinin devam edip etmediği hususlarının tespiti, kontrol muayenesinin temel amaçlarını oluşturmaktadır. Söz konusu muayenenin sonucuna göre, malullük aylığı veya iş göremezlik ödeneği kesilebilmektedir. Kontrol muayenesinde önceki halin devam ettiği anlaşılırsa aylık veya gelirin ödenmesine devam edilmektedir.

Kontrol muayenesine belirtilen süre içinde gitmek, oluşabilecek mağduriyetleri engelleyecektir. Zira bu durumda, malullük veya iş göremezlik hali devam ediyorsa aylık veya gelir kesintisi yaşanmayacaktır. Kabul edilebilir bir özrü bulunduğu için kontrol muayenesine zamanında gidemeyenlerin de aylık veya geliri kesilmeyecektir.

Belirtilen süre içinde kontrol muayenesine gidilmemesi halinde ise aylık veya gelir kesilmektedir. Muayenenin sonucuna göre yeniden bağlanabilmesi mümkündür. Malullük veya iş göremezlik halinin devam ettiği tespit edilirse aylık / gelir yeniden bağlanmaktadır. Kontrol muayenesine 3 ay içinde gidilmişse yeniden bağlanan aylık, aylığın kesildiği tarihten itibaren başlatılmaktadır. Fakat 3 ay geçtikten sonra gidilmişse yeniden bağlanan aylık, rapor tarihinden sonraki ay başından itibaren başlatılmaktadır.